《小醫师笔记》

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作者 吴易澄 2004.04.11

《醫院里的哲学家》 的作者李查•詹纳（Richard M. Zaner），在台湾又出了新书，书名是《醫院里的危险時刻》 。詹纳博士担任醫院的临床伦理谘商工作已有四十年的经验，而他将这些经验记录成书，并没有登高一呼，对醫学伦理提出什么重大宣示或呼吁，反而透過一则一则的故事，让我们从文字中共同经验醫院里的各种角色所遭逢的挣扎。

高雄醫学大学与中山哲学研究所的一些学生，因「生活与哲学」读书会的因缘际会，有幸邀请詹纳博士到临，在台湾举办一系列讲座与研讨会。在高醫举办的场次上，詹纳博士再一次在演讲台上，以「说出沈默」（Telling the Tacit）为题，用生动的故事，表达了面对一個因意外车祸而奄奄一息的男孩，醫疗人员面对移除为生系统的恐慌、家属对器官移植要求的不满，以及许多醫院里不同的角色，所置身的那些「无可言说」、「无法忍受」的处境。

据研讨会主持人说，幾场研讨会下来，有些社会科学的学者，并无法完全认同詹纳这样的取径。一個所谓「现象学」的方法，充满著個人的特殊经验，或许，也根本难以產出一個具体的学术结论，或是对於醫学伦理的具体建议。然而有趣便在这里，正因为这样说故事的方式，让我们抛開了许多规则，以及预设的立场，进而共同重新经验一個時空里，面对生命的痛楚与抉择中，那「不知如何是好」的张力。

我回想这幾年间所接受的醫学教育，在生理学、解剖学、免疫学……的洗礼下，「醫学」被建构成一种制式而武断的学問。我曾在醫院里，在大家身著白袍埋首讨论病历的同時，冷不防問及同学「什么是醫学」時，却发现我们很难精准描述这個我们耗费如此多经历与长久的時间成本去学习的知识；如果有，也是类似「为病人解决生命的問题」的回答，但我在我的生命经验里，这般回答，其实指的是「宗教信仰」啊！

然后，我们也必须修习所谓醫学伦理学分。这是大六的必修课，醫学伦理一学分，一共八堂课，除了分别介绍「醫学伦理导论」、「醫疗纠纷」、「安宁疗护与死亡的醫学伦理」、「醫师誓言与醫学伦理起源」、「二十一世纪的醫病关系」、「病人权利」、「移植与脑死」、「堕胎与生殖科技的伦理难题」，评分方式就是以这八堂课为题，择一缴交对該堂课的心得报告。

这些课程虽然企图含括当今醫学所面临的难题，但是如此的授课环境，犹然无法打破既有的空间权力关系，并且难以引导大家进入面对問题的時空，最后，醫学伦理也成为一门生冷的学分。当我们处心积虑地把醫疗的原则化作「无害」、「利他」、「自主」、「正义」的文本，却一方面任凭见习实习制度一再地复制、放大醫院里既有的醫病中间的权力关系，我们发现落实透過醫学伦理课程来提升醫疗品质的美意，是多么的困难。

因此我们不禁要問，什么样的教育方式才是理想的呢？在詹纳博士来到我们「生活与哲学」的读书会中，有同学問到「为什么要用故事？」我想起在第一年的见习時的往事。在肾脏科病房的一個早晨，我们必须完成规律的病历书写的工作。当時的我精神饱满，因为刚换到新的一科，心里也打定主意要好好的表现。

一位末期肾脏疾病的病患，在我每個小時去检查一次生命状态的時候，发现他的呼吸一次比一次的困难，而我也在病历上记载著他不断变化的呼吸声。只是当時，我竟然完全没有发觉，糟糕，这個病人的情况正在恶化！当然，我当時并没有想到赶紧呼叫其他醫生来处理。

住院醫师在约莫中午時发现状况不对，赶紧急救。她非常生气，指責我说：「你写这個病历，有意义吗？」

「有意义吗？」这個声音一直回荡在我的记憶中，在我头一次如此认真的想把病历给写好時，却陷入一個最严重的局面。好在，病人的情况被控制住了。然而我写病历的意义到底在哪里？

我们被教育著，病历书写有幾样规则，先记录病人主观的病情陈述，再记录客观的检查结果……。我们被指定完成这样工作，也被鼓励与病人接触，去了解病情。然而，这些工作，并没有被引入一個「意义」当中。在制式的醫院伦理下，我们发现的是「病人面对疾病」、「醫生面对病人」、「护士面对醫生」，而「见习醫师面对病历」，这些「断裂」的時空意义。

然而真正的「意义」在於，我们是一個醫疗团队，而我们这当中所有的人，包括醫师、护士、病人，或任何参与在此時此刻下的每一個角色，都正在「共同面对」疾病，并且「一起思考」如何克服疾病。

也因此，我才在读书会上说，是的，我们需要「故事」。

我们需要透過这些在复杂的处境里面的细腻言说，不断去经验每一個难题。这個难题不紧紧存在於一個疾病是如何要透過醫学来解决，也在於整個临床的遭遇当中，每一個角色所面临的价值选择的天人交战，每一种权力关系中所展现的矛盾与冲突。

我们无须期待这些故事能给予我们确切的教战方针，但是在故事的「说」与「听」之间，我们终於能够撑起一股更为强大的内在能量，能够使我们下一次经验著其他不同的难题時，有更为机伶的反应与精准的价值判准，以及同理的能力。

我们并非要舍弃规则。然而还是不得不令人想到，像是摩西颁布律法后的犹太社会。许多的规范，也许都存在著每個特殊的处境下的价值权衡后的决定。但是后来耶稣来到这個世上，却总是在引述「经上说」如何如何之后，紧接著告诉门徒一则又一则的寓言：「我实在告诉你们……」这些有别於既有的规范的复杂隐喻，不正是呼吁著我们诚恳面对处境吗？

虽然，这样「说出沈默」的美意，在有限的醫学教育与醫院经營模式下，透過制度的建立，来调整醫界面对疾病、面对病人的态度或策略，似乎还有很多的努力空间。但最起码，这提供了我们一個向度，除了让我们明白不应該被困扰於那些原则导向的伦理观；更重要的是，一种生命的深刻陪伴，倾听诉说，也一同经验在无可言说下，那些沈默所体现的困境……这些便应該是在嘈杂的立场辩论导向的伦理思索中，我们必须坚持的的委身与承诺罢。

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