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《sars》

醫院內抗 SARS 常見的漏洞與對策

作者王榮德醫師 2003.06.08

　　來自中國的嚴重急性呼吸道症候群 (SARS) 有點像併發肺炎的流行性感冒，經過兩、三週妥善的隔離治療，大部分的人可以痊癒，本來不必令人如此擔心，但是它是新的病毒，我們都沒有抗體、目前也無疫苗、無特效藥、無特效藥、而且傳染性極高，又有一定比例的死亡率，造成防疫上的困難，連帶引起民眾的恐慌。

　　先前台灣的病例不多，大部分的醫院診所都以為 SARS 病人由醫學中心照護即可。但是台灣約有五十萬人在中國，與中國的交流每日約有一萬五千人次 (現在可能減為五千人次)，而由於中國的醫藥衛生落後，資訊不透明，台灣人一生病就返台，這些人有可能散佈全台灣各地的醫院診所。四月二十二日和平醫院爆發院內感染事件以後，大家慢慢發現醫院是最慘烈的戰場，主要是因為近日世界衛生組織 (WHO) 已證實，病人要有發燒咳嗽等症狀才會傳染，而有症狀的第十天，體內病毒劑量約為第五天或第十五天的千倍以上，此時病人通常都在醫院中，醫護人員首當其衝，防護稍有疏漏，病毒就會入侵。對抗 SARS 的戰略其實已經很清楚，就是必須找出並隔離傳染源，但是戰術上的細節，還有一些待改進。

　　醫院如何確實做好感染控制，政府經由國家衛生研究院其實已經調訓全台灣醫院的感控人員，可能尚有醫護人員未取得此新知，謹在此披露幾個要點，一方面讓大家了解為何 SARS 感控那麼困難，另一方面請醫院診所儘快補起漏洞，如此方能減少日後傷亡，並對先前犧牲的醫護人員有個交代。

　　仔細檢討，醫務人員最容易感染之處有如下幾點：

不知病人感染 SARS：在毫無防護之下，SARS 病人只要咳嗽一聲，周圍的人就有可能中獎。因此病人如果一週之內曾經發燒或接觸過 SARS 病例，必須誠實告知醫護人員。一般民眾平時每日量一、兩次體溫，作紀錄，萬一生病就醫，即可提供體溫變化，而且不要吃退燒藥，如此方可幫助醫生作出較正確的診斷。如有咳嗽或發燒，務必戴上外科用或 N95 口罩；有排氣閥的口罩由於仍會排出病毒細菌，病人千萬不能使用。咳嗽發燒的人戴口罩，大大保護了週遭的人。
插管：此時約是病毒量高峰，最危險。病人由於喉嚨受到刺激，通常會持續咳嗽，防護必須滴水不漏。插管以前可以先給病人麻醉，減低其刺激。此時佩戴 N95 口罩還不夠，需要 P100，甚至採取更密合之半面型、全面型、或電動送風型呼吸防護具 (Powered Air-purifying Particulate Respirator, PAPR)。值得注意的是，並非選擇了正確的口罩就能完全預防感染 SARS，還需正確配戴以確保口罩與臉部接觸部位之密合、護目鏡、防護衣、防護手套等之使用、手部的清潔消毒，才能降低感染風險；而等級越高的口罩，要達到預期防護效果，正確使用及密合的要求也越高。
病人呼吸困難時：如果像治療氣喘一樣使用蒸汽吸入 (steam inhalation)，或使用噴霧器 (nebulizer)、雙時向氣道正壓術 (BiPAP) 等會產生氣懸膠 (aerosol) 之治療法，很容易讓病毒飄散在空氣中，穿透醫護人員的口罩。SARS 病人應使用鼻管或非再吸入型面罩輸送氧氣。
醫院的清潔和洗衣工：此等工作通常外包，不在醫院管理之下；工人未受相關訓練，容易成為防疫死角，不但自己染病，還會成為超級感染者。收集 SARS 病患的床單及衣物，絕不能用手去抖動分類，否則飛沫就會四散到空氣中，須立即放置於密閉的污衣收集袋中。含高濃度病毒的衛生紙不能當一般垃圾處理，要當作感染性垃圾處理。此外，他們與 SARS 病人的看護工、屍體搬運工同樣都需要戴 N95 口罩，並接受安全衛生及標準作業程序訓練。
醫院的動線：建議設置發燒篩檢站，在開放的空間進行篩檢，一人一個隔間，看完一個病人就消毒一次。有人建議使用密閉式貨櫃來作發燒篩檢站，通風容易規劃。但是病人如果咳嗽，恐怕飛沫四濺各處，不易消毒，而且萬一通風故障，醫護人員更加危險。因此還是設在戶外為佳，如此也需要有戶外 X 光等醫事檢驗的設備和器材。
隔離病房：隔離病房必須有負壓設備，否則飛沫乾了以後病毒一天內可能尚未死，風吹時成為氣懸膠 (aerosol) 懸浮在空氣中，仍具傳染性。病房的排風設備醫護人員應該位於上風處，抽出的空氣通過高效率濾材 HEPA 99.97%，必要時可加裝紫外線殺菌才送出去。有的醫院由於中央空調冷氣不足，於隔離病房內另加一個窗型冷氣機，如此極易造成擾流，且過濾網和集水盤溫度低容易累積病毒，易造成院內感染，最好不要使用。排氣過濾裝置可兩個並聯平行，約 3-6 個月定期交換使用；以減少換裝時之風險。

　　其實這個疫病自三月中旬厄巴尼醫師將它揭露、向全世界的人提出警告，至今也不過兩個多月，相較於其他疾病，科學家對它的了解，速度算是相當快的。曾經協助台灣對抗肝炎的美國專家畢斯理，來台幾天即一針見血地指出，「台灣的民主經驗太年輕。當新興傳染病出現，專家和醫護人員都還在學習如何應付時，要挑毛病誰都會。」請給專家、政府和醫護人員一點時間，唯有全國朝野齊心努力配合，方能打贏這場防疫戰。當醫護人員冒生命危險，全力以赴，政府防疫團隊日夜加班，擬定對策，媒體如在此時還胡亂批評，扯後腿或落井下石，打擊士氣，對台灣人民絕對有害。