作者 张家尧 2020.05.24

图片提供/123RF

既然上帝规定犹太婴孩要受割礼，为什么一定要在出生后的第8天进行呢？台湾儿童血液学与血液凝固学专家张家尧医师提出现代医学的根据。

神又对亚伯拉罕说：「你和你的后裔必世世代代遵守我的约。你们所有的男子都要受割礼；这就是我与你并你的后裔所立的约，是你们所当遵守的。你们都要受割礼；这是我与你们立约的证据。你们世世代代的男子，无论是家里生的，是在你后裔之外用银子从外人买的，生下来第八日，都要受割礼。你家里生的和你用银子买的，都必须受割礼。这样，我的约就立在你们肉体上作永远的约。」―创世记17:9-13

以撒生下来第八日，亚伯拉罕照着神所吩咐的，给以撒行了割礼。―创世记21:4

耶和华对摩西说：…第八天，要给婴孩行割礼。―利未记12:1、3

（保罗说）我第八天受割礼。―腓立比书3:5a

神既是一位，他就要因信称那受割礼的为义，也要因信称那未受割礼的为义。―罗马书3:30

割礼是犹太人与神立约的记号

割礼是以色列人与神立约的记号，从上帝与以色列的先祖亚伯拉罕立了这个约之后，4000多年来，犹太人世世代代遵守这个约定，包括摩西、大卫、保罗，出生第8天就要受割礼、与神立约。按照圣经的记载，亚伯拉罕是在99岁时，与13岁的以实马利、以及家中所有的男丁，一同受割礼，而隔年出生的应许之子以撒则是第一个被记载下来在出生后第8天受割礼的新生儿。

道成肉身的耶稣，在降生后的第8天也遵守犹太礼仪接受割礼。千百年来犹太人并没有现代医学的知识，而是凭着对神的信心，接受神藉摩西的指示，在出生第8天进行割礼。

如今基督徒因着耶稣所流的宝血与神立约，只要接受洗礼，不需要按照犹太律法接受割礼。除了宗教的理由，现代医学发现，割礼似乎也有健康的益处，在行割礼的族群中，男性阴茎癌的风险降低，并且女性的子宫颈癌盛行率也显着较低。

有意思的是，既然婴孩出生后要受割礼，为什么以色列人一定要在出生后的第八天进行呢？为什么不在出生的当天，或是出生的第二、三天，…或者是第六、七天进行割礼呢？

我们知道「八」这个数字在圣经里面常常代表「新的开始」，例如：世界在挪亚大洪水之后，从他们一家「八口」有新的开始。割礼是犹太人与神立约的记号，如同基督徒以洗礼作为与神立约的记号，所以犹太人在出生的「第八天受割礼」，属灵意义就是「与神立约、进入新的开始」。然而，割礼也牵涉到医学上伤口流血的安全问题，在第八天受割礼是否也有医学上的根据呢？让我们来看看现代医学的看法。

随年龄与生理的成熟，人体的凝血功能才逐步发展成熟

近代医学发现，婴儿的凝血功能不如成年人，主要是因为婴儿的肝脏还不成熟、「凝血因子」的制造量不足，医学上称之为「生理性的缺乏」（非病理性的）。以下分四点说明：

1. 上帝设计的人体非常奇妙，凝血系统最主要是用来在受伤时止血、防止出血过多之用，其中「血小板」与「内皮因子(VWF, Von Willebrand factor)」是与表浅出血和微小伤口的止血有关，而「凝血因子」则与深层出血与一般伤口的止血相关。「血小板」与「内皮因子」在婴孩出生时即已达到成人的浓度，甚至「内皮因子」在刚出生时浓度可达成人的150%，以保护新生儿出生时通过产道的压力；然而「凝血因子」在出生时仅达到成人的1/3 至1/2浓度，主要的原因是大部分的凝血因子都是在肝脏制造，而婴儿的肝脏尚未成熟，无法制造那么足量的凝血因子。

2. 有意思的是，刚出生的婴孩还不会跑、跳、蹦，大部分时间都是躺在婴儿床睡觉，基本上受伤出血的机会并不高，只需要预防在出生时产道的挤压、或出生后可能的擦伤出血，所以这时期比较需要有足够的「血小板」与「内皮因子」来预防表浅出血或小伤口出血，不需要强迫尚未成熟的肝脏大量制造「凝血因子」来预防外伤与深层出血，特别是「凝血因子」太多时，血栓的机会也会增多，这也是为何婴幼儿血栓疾病之盛行率远低于成年人的原因，这是非常智慧的设计。

3. 小婴孩成长到六个月大左右，运动发展的成熟度正好是学会翻身、翻滚的时候，是有风险从床上翻滚掉下床。医学上发现也就是在这个时候，人体肝脏的发展已较为成熟，「凝血因子」的制造量可达到成年人浓度的80%-85%，「恰好」适合这个阶段的保护需求，可谓精准的设计！

4. 到了满周岁的时候，幼儿开始会扶着桌沿学习走路、甚至放手独立走路，这时便有跌倒受伤出血的风险，随着之后会跑、跳、蹦，运动量逐渐加大，防止出血的「凝血因子」的需求量也会增加。因着周岁之后肝脏仍继续往成人的成熟度发展、「凝血因子」的制造量也会随着年龄逐渐接近成年人的水平，这就是医学上有名的「发展性凝血功能」(developmental hemostasis)―随着年龄与生理的成熟而逐步发展成熟的凝血功能，充满智慧设计的概念！

新生儿出血性疾病之风险

在以前婴儿纯喝母奶、却未施打维生素K的年代，常见一种叫作「新生儿出血性疾病」（Hemorrhagic disease of newborn，或叫「HDN」），典型的HDN是在出生后的7天内发生的、较为常见，发生率为每1000个新生儿有2.5-17个。而迟发型的HDN很罕见、是发生在出生后14天到六个月内。无论是哪一种，症状可以从脐带岀血、肌肉出血、到肠胃道出血，甚至到致命性的颅内出血都有可能。

长久以来并不晓得HDN的原因，直到上个世纪1929年才明白，这种新生儿的自发性出血是与维生素K的缺乏有关，而当年发现维生素K的Dam与Doisy获得了1943年的诺贝尔医学奖。历史的发展进一步发现：出生后一周内「凝血时间的延长」以及「凝血酶原的下降」，都与维生素K的缺乏有关。怀孕时维生素K乃是藉由母亲的胎盘传予胎儿，但是它穿过胎盘的效率并不好，以致新生儿出生后体内的维生素K很快就消耗不足。从上个世纪的后期开始，全世界大部分的国家都已经在婴儿出生的第一天内全面施打维生素K，预防新生儿自发性出血效果非常的明显，以致现在已经几乎听不到HDN 这个疾病了。

第8日受割礼在现代医学上的根据

为什么犹太人行割礼是在出生第八天，而非在一出生时或出生一周之内呢？这里面有什么医学根据吗？

凝血是个非常复杂的过程，牵涉到「血小板」与「内皮因子」和10多种「凝血因子」。上个世纪小儿血液科的专家发现，原来新生儿因肝脏不成熟，使得几乎所有的「凝血因子」在出生的时候都偏低（只有”非”肝脏细胞制造的第8凝血因子例外），这个时期若是发生伤口或深层出血，止血会较成年人不易。特别是其中有一个凝血因子是外伤或深层止血最关键的要素，就是「第2凝血因子」（又叫「凝血酶原」，prothrombin），它在出生后第2天到第3天的血中浓度会逐渐下降、直到最低点（最容易出血），然而神奇的是，它在第5天到第7天会逐渐回升、回复到岀生时的浓度，这个发现被写在小儿血液科的教科书中（图一），目前已经知道这是与新生儿的维生素K浓度不足有关。



出生一周内新生儿体内凝血酶原的活性变化：纵座标为凝血酶原血中浓度，横座标为出生后的时间（小时）。（图片来源／Maureen Andrew. Chapter 5 Developmental Hemostasis: Relevance to Newborns and Infants. In: David G.Nathan, Stuart H. Orkin, editor. Nathan and Oski’s Hematology of Infancy and Children. 5th ed. W.B. Saunders Company; 1998, p. 137.）

现在知道维生素K乃是肝脏制造「第2、7、9、10凝血因子」所必须的要素，天然的维生素K有二种：K1来自于食物、主要在绿色植物中，K2则来自于肠道微生物的制造、再由肠壁吸收。出生后的新生儿维生素K有双重的来源：一、是母奶中来自母亲的维生素K1与K2，二、是婴孩肠道内的微生物(肠内菌)会制造维生素K2。

孕母在分娩生产后的3天内，因贺尔蒙的因素，母奶的量通常分泌较为不足，这也是为何出生第一周内的新生儿容易生理性脱水的原因。在生产完满3天之后， 母亲母奶的量才会明显增加、婴儿吃奶的量才较为足够，也就是说：出生3天之内，新生儿体内储存的少量维生素K快速消耗(维生素K的半衰期很短)、而补充的来源(母奶)又不足，如此才会造成「凝血酶原」在出生的3天内的制造量与浓度不断下降。

另外、新生儿在出生时肠道内是无菌的，在开始吃母奶之后，这一周内肠内菌会逐渐地增加，而母奶内含有益菌生(probiotics)，会促进益生菌在肠道生长。母奶在母亲生产完3天之后分泌增加时，新生儿的奶量也因而增加，此时肠内菌的生长也就加速、制造更多的维生素Ｋ，因而出生的第4天后，从母奶与肠内菌的双重维生素Ｋ来源大幅增加，使得肝脏制造「凝血酶原」的产量增加！满一周后即回复出生时的浓度。

近10年来，医学也发现伤口的愈合需要有足够浓度的「凝血因子」，当「凝血因子」的浓度低时，伤口较不易愈合、愈合的时间会拉长，以致术后伤口感染的风险会增加。

所以，若选择在出生第一天就施行割礼，虽然当时凝血酶原浓度尚未下降，但是由于伤口愈合通常需要一周的时间，在这一周伤口尚未愈合时，正在下降凝血酶原浓度很容易造成术后出血或感染、也不利于伤口愈合。同理，选择在第二、三、四天凝血酶原正在下降就施行割礼，也都有术中与术后出血、不利于伤口愈合的问题。而在第五、六、七天凝血酶原虽在回升当中、但尚未回升至足够浓度时就施行割礼，还是有术中或术后出血的问题，同样是不妥当的。

这就是为何割礼选在出生后第8天才进行，因为此时的止血功能最好、术后也不易出血、利于伤口愈合，割礼的安全性最高。这些环环相扣的细节是不是非常奇妙呢！

结语

所以，为何割礼要放在出生后第八天进行呢？简单地说，就是对于没有施打维生素K、且喝母奶的新生儿，在出生的一周内会经历到止血关键的「凝血酶原」的下降、以及再回升，到第八天才有最好的止血功能；加上可以避开出生第一周内可能的新生儿出血性疾病（HDN）之风险，以及出生第一天与第一周内施行割礼都会有术中与术后出血、或不利于伤口愈合的问题；以致于第八天是最安全、最合适的割礼时间！

虽然在现代的医疗中，每一个新生儿一出生24小时内就会施打维生素K，使得出生第一周内的出血性疾病风险大幅下降，甚至出生第一天也可以割包皮。然而在3300年前完全没有现代医学知识的时空中，圣经描述上帝启示摩西要以色列人在出生第8天受割礼，显然是个精准的超自然启示！也符合现代医学上的观察！上帝的话语是何等的奇妙啊！

本专栏与路加传道会网站合作。