医院内抗 SARS 常见的漏洞与对策

《sars》

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医院内抗 SARS 常见的漏洞与对策

作者王荣德医师 2003.06.08

　　来自中国的严重急性呼吸道症候群 (SARS) 有点像并发肺炎的流行性感冒，经过两、三周妥善的隔离治疗，大部分的人可以痊愈，本来不必令人如此担心，但是它是新的病毒，我们都没有抗体、目前也无疫苗、无特效药、无特效药、而且传染性极高，又有一定比例的死亡率，造成防疫上的困难，连带引起民众的恐慌。

　　先前台湾的病例不多，大部分的医院诊所都以为 SARS 病人由医学中心照护即可。但是台湾约有五十万人在中国，与中国的交流每日约有一万五千人次 (现在可能减为五千人次)，而由于中国的医药卫生落后，资讯不透明，台湾人一生病就返台，这些人有可能散布全台湾各地的医院诊所。四月二十二日和平医院爆发院内感染事件以后，大家慢慢发现医院是最惨烈的战场，主要是因为近日世界卫生组织 (WHO) 已证实，病人要有发烧咳嗽等症状才会传染，而有症状的第十天，体内病毒剂量约为第五天或第十五天的千倍以上，此时病人通常都在医院中，医护人员首当其冲，防护稍有疏漏，病毒就会入侵。对抗 SARS 的战略其实已经很清楚，就是必须找出并隔离传染源，但是战术上的细节，还有一些待改进。

　　医院如何确实做好感染控制，政府经由国家卫生研究院其实已经调训全台湾医院的感控人员，可能尚有医护人员未取得此新知，谨在此披露几个要点，一方面让大家了解为何 SARS 感控那么困难，另一方面请医院诊所尽快补起漏洞，如此方能减少日后伤亡，并对先前牺牲的医护人员有个交代。

　　仔细检讨，医务人员最容易感染之处有如下几点：

不知病人感染 SARS：在毫无防护之下，SARS 病人只要咳嗽一声，周围的人就有可能中奖。因此病人如果一周之内曾经发烧或接触过 SARS 病例，必须诚实告知医护人员。一般民众平时每日量一、两次体温，作纪录，万一生病就医，即可提供体温变化，而且不要吃退烧药，如此方可帮助医生作出较正确的诊断。如有咳嗽或发烧，务必戴上外科用或 N95 口罩；有排气阀的口罩由于仍会排出病毒细菌，病人千万不能使用。咳嗽发烧的人戴口罩，大大保护了周遭的人。
插管：此时约是病毒量高峰，最危险。病人由于喉咙受到刺激，通常会持续咳嗽，防护必须滴水不漏。插管以前可以先给病人麻醉，减低其刺激。此时佩戴 N95 口罩还不够，需要 P100，甚至采取更密合之半面型、全面型、或电动送风型呼吸防护具 (Powered Air-purifying Particulate Respirator, PAPR)。值得注意的是，并非选择了正确的口罩就能完全预防感染 SARS，还需正确配戴以确保口罩与脸部接触部位之密合、护目镜、防护衣、防护手套等之使用、手部的清洁消毒，才能降低感染风险；而等级越高的口罩，要达到预期防护效果，正确使用及密合的要求也越高。
病人呼吸困难时：如果像治疗气喘一样使用蒸汽吸入 (steam inhalation)，或使用喷雾器 (nebulizer)、双时向气道正压术 (BiPAP) 等会产生气悬胶 (aerosol) 之治疗法，很容易让病毒飘散在空气中，穿透医护人员的口罩。SARS 病人应使用鼻管或非再吸入型面罩输送氧气。
医院的清洁和洗衣工：此等工作通常外包，不在医院管理之下；工人未受相关训练，容易成为防疫死角，不但自己染病，还会成为超级感染者。收集 SARS 病患的床单及衣物，绝不能用手去抖动分类，否则飞沫就会四散到空气中，须立即放置于密闭的污衣收集袋中。含高浓度病毒的卫生纸不能当一般垃圾处理，要当作感染性垃圾处理。此外，他们与 SARS 病人的看护工、尸体搬运工同样都需要戴 N95 口罩，并接受安全卫生及标准作业程序训练。
医院的动线：建议设置发烧筛检站，在开放的空间进行筛检，一人一个隔间，看完一个病人就消毒一次。有人建议使用密闭式货柜来作发烧筛检站，通风容易规划。但是病人如果咳嗽，恐怕飞沫四溅各处，不易消毒，而且万一通风故障，医护人员更加危险。因此还是设在户外为佳，如此也需要有户外 X 光等医事检验的设备和器材。
隔离病房：隔离病房必须有负压设备，否则飞沫干了以后病毒一天内可能尚未死，风吹时成为气悬胶 (aerosol) 悬浮在空气中，仍具传染性。病房的排风设备医护人员应该位于上风处，抽出的空气通过高效率滤材 HEPA 99.97%，必要时可加装紫外线杀菌才送出去。有的医院由于中央空调冷气不足，于隔离病房内另加一个窗型冷气机，如此极易造成扰流，且过滤网和集水盘温度低容易累积病毒，易造成院内感染，最好不要使用。排气过滤装置可两个并联平行，约 3-6 个月定期交换使用；以减少换装时之风险。

　　其实这个疫病自三月中旬厄巴尼医师将它揭露、向全世界的人提出警告，至今也不过两个多月，相较于其他疾病，科学家对它的了解，速度算是相当快的。曾经协助台湾对抗肝炎的美国专家毕斯理，来台几天即一针见血地指出，「台湾的民主经验太年轻。当新兴传染病出现，专家和医护人员都还在学习如何应付时，要挑毛病谁都会。」请给专家、政府和医护人员一点时间，唯有全国朝野齐心努力配合，方能打赢这场防疫战。当医护人员冒生命危险，全力以赴，政府防疫团队日夜加班，拟定对策，媒体如在此时还胡乱批评，扯后腿或落井下石，打击士气，对台湾人民绝对有害。