《健康人生》

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睡眠障礙的診斷與治療

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前 言

  睡眠和飲食一樣都是基本生理需求,每一個人都需要睡眠,所以二次世界大戰時集中營就利用「睡眠剝奪」,趁人精神疲憊的時候對人進行洗腦。照理說人不應該失眠,但實際上「睡眠障礙」卻是門診患者最常見的主訴之一,不過所謂「失眠症」不過是敘述性的「症狀」描述,而不是「診斷」。大多數的「失眠症」是屬於次發性,也就是導因於其他各種不同的生理或精神疾病,找不到病因的「原發性失眠症」比率僅在10%以下。本文將分別由:(1)正常的睡眠現象(2)睡眠障礙的種類(3)睡眠障礙的原因(4)睡眠障礙的影響(5)睡眠障礙的治療等,五個不同層面來加以探討。

正常的睡眠現象

一、睡眠節律Sleep-Wake Rhythm
  人類正常的內部「生理時鐘」週期約在二十五小時左右,生理時鐘會受到外在環境的光線變化、進食、工作、生活作息等影響,而調整到二十四小時左右,形成一個規律的「晝夜節律」。人體生理節律的形成是十分複雜的,主要受到腦幹和邊緣系統的「網狀賦活系統」、內分泌系統、神經系統及身體各機能相互協調影響。正常「睡眠需求」有很大的個別差異,少則四∼五小時,多則將近十小時,但大多數人的睡眠時間約是六∼八小時。

二、正常的睡眠週期Sleep-Stages
  依據睡眠時腦電波及眼電圖觀察的結果,大致可以把正常的睡眠分為數個不同的週期,交替循環出現。「常型睡眠」即「非快速動眼期」約佔所有睡眠時間的75%,其中淺睡期(第一期佔5%、第二期佔45%)約佔50%,熟睡期(第三期佔12%、第四期佔13%)約佔25%「異型睡眠」即「快速動眼期」約佔所有睡眠時間的25%。
  常型睡眠:第一期:淺睡期,由清醒逐漸昏沈。第二期:睡眠漸深,出現睡眠紡錘波及K叢的腦波變化。第三期:睡眠較深的熟睡期,腦波出現相當緩慢的波型(<50%)。第四期:睡眠更深的熟睡期,睡眠的緩慢腦波比例超過50%。「常型睡眠」時期的生理變化為:感官敏感度降低、肌肉放鬆、動作減少、心跳和呼吸頻率減慢、血壓降低、消化道分泌稍許減少、口腔、鼻腔、眼睛分泌明顯減少、尿量減少、腎上腺素降低、生長激素增加、神經細胞的蛋白質合成顯著增加、基礎代謝率下降(清晨二到四點達最低點,約下降10%)。
  異型睡眠:當入睡約九十分鐘左右,腦波會突然回到第一期的波型,伴隨眼球快速運動,此時腦波圖與淺眠期或清醒期相類似。「做夢」通常發生在此時期、臉及頸部肌肉張力消失、身體動作較大、陽具勃起、呼吸、心跳皆較快,變化激烈。
  正常睡眠週期由「常型睡眠」第一期循序進入第四期,睡眠由淺而深,「異型睡眠」之後,又進入常型第二期,如此週而復始,約一至一個半小時循環一次。睡眠的前半夜以「常型睡眠」第三、四期的熟睡期比例較多,較熟睡不易被吵醒;後半夜的「異型睡眠」時間延長,第三、四期消失,天亮前會有短暫的清醒。

睡眠障礙的種類

一、正常的睡眠變化與睡眠障礙
  影響睡眠因素很多,幾乎每一個人都曾經有睡不好覺的經驗,偶發性的失眠或睡眠障礙不一定是病態的。可能影響睡眠的因素,包括:個別差異(與文化背景、生活習慣有關)、年齡(老年人交感神經活動增強容易失眠)、生活事件(如:考試、升遷)、環境因素(如:旅行時差)等。
  根據美國精神醫學會DSM-IV對睡眠障礙定義包括兩個要點:(1)連續睡眠障礙時間長達一個月以上(2)睡眠障礙的程度足以造成主觀的疲累、焦慮或客觀的工作效率下降、角色功能損傷。

二、睡眠障礙的種類
  失眠:睡得太少或睡醒後覺得沒睡夠、難以入睡、半夜覺醒或是睡眠品質不好。嗜睡:睡得太多,整個睡眠時間已經足夠,但是該清醒時還在打盹,例如「睡眠暫停呼吸症」患者。睡醒週期失調:常見於國際旅行,例如搭飛機到美國,因為時差導致失眠。類睡症:睡眠時或前後出現異常的行為,例如:夢遊、惡夢驚醒(夢魘)、夜尿、夜驚等。

三、失眠的臨床表現
  入睡困難:到了夜晚就擔心會失眠,焦慮緊張、胡思亂想、坐立不安,以焦慮症的患者最常見。維持睡眠困難:睡眠很淺,一點點聲響或光線就覺醒。睡眠品質不佳:主觀地認為睡眠不好,不能熟睡或頻頻作夢,或是雖然有睡覺,卻仍然沒有精神。過早覺醒:半夜或凌晨醒來,輾轉反側,難以成眠,臨床上以內因性「憂鬱症」患者最常出現。

四、失眠與做夢
  「做夢」是正常的生理現象,西元一九五三年克第特曼(N.Kleitman)記載睡眠時的腦波及眼電圖,發現「異型睡眠」現象約佔所有睡眠時間的四到五分之一。「異型睡眠」時期被喚醒,通常有做夢的現象。若前一天沒睡好,則隔天「異型睡眠」比例會大幅增加。「做夢」是正常睡眠的一部份,不等於失眠,夢的內容則與情緒狀態、白天的生活事件、夜裡睡眠的環境等因素有關。

五、失眠的環境因素
  所謂「最佳睡眠環境」有很大個別差異,每個人對睡眠環境的需求不盡相同。有人怕光線,有人喜歡開燈睡;有人喜歡獨自睡,有人喜歡熱鬧;有人嗜睡硬板床,有人喜歡彈簧床。
  影響睡眠的環境因素有:生活節奏:以往「日出而作,日入而息」現在「朝在台北,夕至洛杉磯」,緊張忙碌的生活節奏、國際旅行的時差,都容易導致失眠。物理環境:舒適、安全、熟悉的情境較易入睡。有人會有「認床睡覺」的習慣,如:床的硬度、房間溫度、明暗、噪音等都可能影響睡眠。心理因素:環境刺激的心理意義會影響睡眠,如:母親對小孩的哭聲、對別人叫自己的名字、值班時對呼叫器的聲音均特別敏感。

睡眠障礙的原因

一、失眠和身體疾病
  失眠症:患者有較高比率的身體不舒服症狀,但是經詳細評估後,真有身體疾病的比率並不多。除非刻意的嚴重「睡眠剝奪」,一般失眠並不會引發嚴重的身體疾病。類身體症狀:失眠者經常抱怨身體不是,比如:頭痛、胸口發悶、呼吸困難、心悸、胃腸不適、肌肉酸痛,這些症狀常常是誘發「失眠症」的「精神官能症」本身諸多症狀之一。

二、病痛導致失眠
  人很容易因為身體的病痛或伴隨而來的擔心、焦慮、憂鬱等,導致失眠症。心臟病患者可能因為對疾病的焦慮、疾病本身造成的疼痛、代謝異常、化學治療或放射治療的副作用等而失眠。其他疾病,例如氣喘病、胃腸潰瘍、慢性腎病、內分泌疾病、關節炎、神經科疾病(帕金森氏症)及過度肥胖症等,均容易引發失眠症。

三、失眠與藥物
  許多食物或藥物的成份可能導致失眠,例如:咖啡因:茶葉、咖啡、可可等飲料。安非他命類:提神藥物、減肥藥物等。酒精少量有興奮作用,多量有安眠作用,酒癮患者一旦不喝,會有戒斷症狀。麻黃素:如某些感冒藥的成份。此外,氣喘藥、消炎藥、偏頭痛藥物、高血壓藥物、治療過動兒的藥物等,均有可能引發失眠。

四、失眠與精神疾病
  據報告80%的失眠症和精神疾病有關,失眠也是許多精神疾病所呈現的主要症狀之一。
  焦慮性精神官能症:白天覺得心慌、不安、心跳、發抖、頭痛等症狀,夜裡下床,雜七雜八的事情湧上心頭,輾轉反側難以入眠。憂鬱性疾患:情緒低落、煩悶、自責、罪惡感。尤其是精神病性憂鬱症及更年期憂鬱症患者,早起性失眠為診斷的要件之一。躁症:精神亢奮,家屬常說患者睡不著,其實患者主觀的感覺是精力充沛不須要睡覺或已經睡飽了。精神分裂病患者可能因為妄想、幻覺等症狀導致失眠。個案在發病初期,睡眠及夢均顯著減少,恢復期「異型睡眠」比常人為多,可能是一種補償作用。酒癮或藥癮:不當使用酒精及某些藥物會影響睡眠,停止使用時,又會產生「戒斷症候群」。器質性腦症:尤其是年老者或動脈硬化所引起者,常常在白天安靜,到晚上出現失眠、激動不安、失定向感、幻覺等症狀。其他精神疾病:可能伴隨有不安、焦慮而導致失眠。如:妄想症、歇斯底里、人格違常等。

睡眠障礙的影響

一、失眠對工作、學業的影響
  失眠的影響是多方面的,影響的程度與失眠的嚴重度及時間長短有關,輕微或偶發性的短暫失眠,對工作或學業並不會造成明顯影響。持續睡眠時間低於生理的需要(約六∼八小時),達二、三天以上,由於生理上有補足睡眠的需求,會造成立即且明顯的影響。最先受到影響的注意力、專注力、精細操作、高智力思考及記憶力,學習效率及創造性思考力也顯著減退。

二、失眠對家庭、人際關係的影響
  持續性失眠對身心均有明顯影響。失眠會影響生理功能,導致食慾不振、身體疲乏、性慾減低,更容易因為疲倦、情緒低落、發怒、容易衝突、爭吵,進而影響到家庭和諧與人際疏離。失眠使工作效率降低,與同事相處困難。學生成績退步,注意力、集中力、判斷力及記憶力下降,使父母親失望。

睡眠障礙的治療

一、失眠症的環境治療(睡眠衛生原則)
  良好的睡眠習慣:(1)正確的認知,老年人的睡眠需求較少,是正常的生理變化,不用過度擔心。(2)臥室及床只做睡眠用,不要在床上看報紙、電視、讀小說等,不要躺在床上想東想西,真的有睡意了再上床。(3)保持臥室的舒適,如:燈光、聲音、溫度、通風、被褥等,盡量調整舒適。(4)盡可能定時就寢及定時起床,即使是前一晚沒有睡好,隔天仍要定時起床,才能養成規律的睡眠型態。(5)找出自己最適當的睡眠數,盡可能保持每天睡一樣長的時間。(6)每天適度運動,可以緩和交感神經系統,改善睡眠,但是不要在睡前做激烈運動。(7) 睡前喝一小杯加糖的牛奶。(8)尋找適合自己的某些幫助入睡的活動,如:洗熱水澡,做柔軟操等。
  不良的睡眠習慣:(1)午睡或白天補睡。(2)晚上做激烈運動或刺激的活動。(3)傍晚喝含咖啡因的飲料(咖啡、茶葉)。(4)進食過度豐盛的晚餐。(5)太晚進食或睡前喝太多水或飲料。(6)空肚子上床。(7)上床前一小時喝酒。

二、失眠症的藥物治療
  關於睡眠障礙的治療,首先應有正確的認知:「藥物治療」不等於服用安眠藥。再決定使用安眠藥物之前,應先針對可能引發失眠的各項身心疾病詳盡完整地評估。
  藥物治療的原則:能夠不用藥就盡量不用藥,先使用環境、生理、行為、心理等層面的處理方式,針對失眠的病症和原因,給予特別的處理。身體病痛所引起的失眠,針對身體疾病給予治療,如:氣喘、心臟病、風濕痛等。精神疾病引起的失眠,針對精神疾病給予治療,如:焦慮性精神官能症、憂鬱症、精神分裂病、妄想症、藥癮及酒癮等。
  必需使用安眠藥時,選擇安全性高、副作用少、不影響隔天工作的藥物且盡量以短期使用為原則。在使用安眠藥時,仍須給予環境、生理、行為、心理等層面的處理,以建立良好的生活節奏及適度的運動習慣。酒癮、藥癮產生的失眠,必須按照醫師指示,先轉換成安全性較高的藥物,再逐步減輕劑量。

三、失眠症的行為治療
  行為治療:失眠症患者容易對外在環境的刺激產生制約反應,無法放鬆自己,導致失眠。透過放鬆技巧訓練,生理回饋訓練等,學習放鬆全身的肌肉,控制自己的呼吸、心跳等,來減輕焦慮,紓解緊張,經由對睡眠環境、外在刺激的操控,除去引發失眠的不良刺激之制約反應,及尋找能幫助睡眠的新的制約反應。

四、失眠症的心理治療
  失眠症狀通常伴隨著各種壓力事件與複雜的心理因素,如能適當處理將可發揮良好效果。暫時性失眠:除了失眠症狀之外,並無明顯的身心症狀,這類患者的治療較困難,除使用環境、心理及行為的治療之外,常常需要使用藥物治療,可以讓患者明白自己個性上的缺陷,並學習如何表達及控制個人的情緒。

結 語

  睡眠異常是最常見的臨床症狀之一,了解正常的睡眠生理,建立正確的認知,有助於減輕對偶發性(短暫性)失眠的焦慮。睡眠異常的原因是多方面的,需要經由醫師審慎評估才能確定病因,睡眠異常的治療,必須針對造成睡眠障礙的病因進行處理,並配合環境、生理、行為、心理等層面的整體性介入處理,才能達到最佳效果。

本專欄與路加傳道會網站合作。

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