健保永续之超前部署

【作者:王荣德、王富美、刘立凡、杨思隽、赖吾为、黄景祥健康人生 2022.01.16



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全民健保的实施使得台湾人民拥有平等就医的机会,人民不至于因病而贫,是台湾人民的大确幸之一。但是面对人口老化的高龄社会、新医疗科技改善重大伤病者存活,均使盛行个案数日增;健保财务挑战也越来越大。放眼国际,美国国民医疗保健支出已达国内生产毛额(GDP)18%;而我国卫福部健保署公布的数据,健保每年给付由1996年2200亿元,到2022年将突破8000亿元;亦远超过我国国内生产毛额之年成长率。

医疗给付传统上是论量计酬(pay-by-volume)。以重大伤病每年给付为例:1999-2019年间,健保给癌症的给付点数由162亿增为883亿点、末期肾病由182亿增为588亿点、慢性精神病由48亿增为148亿点、自体免疫病由10亿增为79亿点。健保署使用各种财务杠杆措施,包括:规划增加保费收取、总额支付制度、住院诊断关联群支付(DRG)、利用资讯科技使重覆检查、用药减少……等等,使健保得以存活至今,功不可没,令人敬佩。

但是最根本的做法,仍需让全民各种疾病的发生率下降,健保方能永续。这次COVID-19的全球流行,台湾在卫福部领导下超前部署,全民戴口罩、洗手、隔离检疫防治极成功而为国际典范。其实同样精神亦可用于所有重大伤病之预防。而医疗照护改革也应从传统的论量计酬(pay-by-volume),逐渐朝向「依疗效价值给付」(pay-by-value)的方向前进。

世界先进各国,针对新进的医疗技术(如癌症免疫疗法、细胞疗法)都在计量成本效果,评估使病人多活一年且生活品质良好要花多少钱;最近数年亦开始计入各种社会冲击,如生产力、长期照护等成本,以找出最低成本高效果的临床指引与卫生政策。本国健保法42条亦有类似规定,要作医疗科技评估。但以健保署每年只有五千万的研究预算,应付紧急问题尚不够,较难作长期评估与规划。

我们的研究团队获得科技部支持,运用卫福部资科中心的大数据,以及成大医院癌症中心搜集到的病人生活品质,得以相当精准地推估各重大伤病之平均余命(LE,life expectancy);把生活品质计入,可得出该病人之健康余命(QALE, quality-adjusted life expectancy);如将得病后各个月份健保平均花费乘以存活机率,且按年折现后加总,则可计算该病终身健保花费。再将终身健保花费除以病人的健康余命,即可算出罹患该疾病的病人,每健康人年花费健保多少钱。

如果再利用国家生命表作出每个病人相同性别、年龄匹配之对照组之平均余命及预期健康余命,将它们与特定伤病者相减,可得出预防该病可避免多少平均余命损失(loss-of-LE)或健康余命损失(loss-of-QALE)。这些计量可按不同疾病及不同预防、诊疗、复健科技作普遍性比较。我们已算出成功预防一个癌症或重大伤病可为健保省下多少钱,可为个人赚得多少健康量。如下表:







因此我们提出健保永续超前部署之两大策略:首先,全面推广预防,努力减少新病人的发生,如此不但国人健康快乐,健保也不需要支付医疗花费;其次,普遍进行健康科技评估;公开的比较各项健康科技的成本效果,计算每多活一个健康人年需花费多少钱,以不断提升各个疾病诊疗之价值。举几个我们的研究团队实际评估的例子:

(1) 无意识之长期呼吸器依赖病人,台湾的法律原先规定是不可拔管。我们的研究团队推估,病人每健康人年至少需花费三百万元,其中家属自付病人翻身、成人尿布等费用约占三分之一;此数据间接促成修法,使「两位专科医师认定为末期加上一位家属书面同意即可拔管」。这类病人之健保花费每年点数由2014年约169亿,到2019年降为122亿,每年省下的数十亿元可用于其他疾病之诊疗。

(2) 针对洗肾之两种方式,血液透析与腹膜透析成本效果之比较,我们发现同样条件的病人,使用血液透析比腹膜透析每健康人年约贵9万元,终身花费约多花一百万元,以此数据提供给决策单位参考。

(3) 机车骑士因交通事故造成头部外伤,未戴安全帽者终身会多损失五个健康人年;而戴全罩式安全帽可降低头伤风险至不戴者之三分之一以下,半罩者只能降至约73%。强制戴安全帽的法规因此得以更顺利推动。

(4) 心肌梗塞病人如及早进行心导管手术打通栓塞之血管,每个人平均终身约只多花24万即可多活1.4年;其中50-59岁病人是净赚健康外加节省健保资源。

(5) 我们也评估本国四癌筛检成效,发现早期诊治子宫颈癌、大肠癌及乳癌可赚到患者之平均余命及生活品质,同时节省健保资源。举乳癌筛检为例:当每年筛检人数超过50万时,约可诊出3000个案,每位终身多活2年、多工作7.8个月,可多赚到约达7亿的薪资。

全面推广预防和进行健康科技评估,这两项工作目前分别由国民健康署和食品药物管理署负责;它们其实是需要与健保署的工作整合的。卫福部可委托学术单位做研究,评估的结果供健保署参考,让贵的、价值低的健康科技,在资讯透明的情况下,健保不予给付仍能杜绝悠悠之口或不平之鸣。而国民健康署全力推广预防,建立全民健康的生活方式、早期发现疾病且予以诊疗,可节省健保资源并为病人赚得健康余命,亦应获得应有的重视。

今年六月英国科技委员会(Council of Science & Technology)针对英国全民健保永续经营曾对首相公开建议:应透过真实世界的资料计量出证据,说服全民和各社群全面推广有效之预防;进而善用资讯科技整合预防、诊疗、照顾,找出低成本高效果健康路径。此高见与我们的主张相同。台湾如能推动,相信健保较能永续经营,是为国人之福。

(王荣德为成大公卫所名誉讲座教授、王富美为成大经济系教授、刘立凡为成大老年所教授、杨思隽为成大医院内科助理教授、赖吾为为成大医院外科教授、黄景祥为中研院统计所特聘研究员)




本文于2021年12月26日自由时报A15版「自由共和国」专栏刊出。

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