健保永續之超前部署

【作者:王榮德、王富美、劉立凡、楊思雋、賴吾為、黃景祥健康人生 2022.01.16



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全民健保的實施使得台灣人民擁有平等就醫的機會,人民不至於因病而貧,是台灣人民的大確幸之一。但是面對人口老化的高齡社會、新醫療科技改善重大傷病者存活,均使盛行個案數日增;健保財務挑戰也越來越大。放眼國際,美國國民醫療保健支出已達國內生產毛額(GDP)18%;而我國衛福部健保署公布的數據,健保每年給付由1996年2200億元,到2022年將突破8000億元;亦遠超過我國國內生產毛額之年成長率。

醫療給付傳統上是論量計酬(pay-by-volume)。以重大傷病每年給付為例:1999-2019年間,健保給癌症的給付點數由162億增為883億點、末期腎病由182億增為588億點、慢性精神病由48億增為148億點、自體免疫病由10億增為79億點。健保署使用各種財務槓桿措施,包括:規劃增加保費收取、總額支付制度、住院診斷關聯群支付(DRG)、利用資訊科技使重覆檢查、用藥減少……等等,使健保得以存活至今,功不可沒,令人敬佩。

但是最根本的做法,仍需讓全民各種疾病的發生率下降,健保方能永續。這次COVID-19的全球流行,台灣在衛福部領導下超前部署,全民戴口罩、洗手、隔離檢疫防治極成功而為國際典範。其實同樣精神亦可用於所有重大傷病之預防。而醫療照護改革也應從傳統的論量計酬(pay-by-volume),逐漸朝向「依療效價值給付」(pay-by-value)的方向前進。

世界先進各國,針對新進的醫療技術(如癌症免疫療法、細胞療法)都在計量成本效果,評估使病人多活一年且生活品質良好要花多少錢;最近數年亦開始計入各種社會衝擊,如生產力、長期照護等成本,以找出最低成本高效果的臨床指引與衛生政策。本國健保法42條亦有類似規定,要作醫療科技評估。但以健保署每年只有五千萬的研究預算,應付緊急問題尚不夠,較難作長期評估與規劃。

我們的研究團隊獲得科技部支持,運用衛福部資科中心的大數據,以及成大醫院癌症中心蒐集到的病人生活品質,得以相當精準地推估各重大傷病之平均餘命(LE,life expectancy);把生活品質計入,可得出該病人之健康餘命(QALE, quality-adjusted life expectancy);如將得病後各個月份健保平均花費乘以存活機率,且按年折現後加總,則可計算該病終身健保花費。再將終身健保花費除以病人的健康餘命,即可算出罹患該疾病的病人,每健康人年花費健保多少錢。

如果再利用國家生命表作出每個病人相同性別、年齡匹配之對照組之平均餘命及預期健康餘命,將它們與特定傷病者相減,可得出預防該病可避免多少平均餘命損失(loss-of-LE)或健康餘命損失(loss-of-QALE)。這些計量可按不同疾病及不同預防、診療、復健科技作普遍性比較。我們已算出成功預防一個癌症或重大傷病可為健保省下多少錢,可為個人賺得多少健康量。如下表:







因此我們提出健保永續超前部署之兩大策略:首先,全面推廣預防,努力減少新病人的發生,如此不但國人健康快樂,健保也不需要支付醫療花費;其次,普遍進行健康科技評估;公開的比較各項健康科技的成本效果,計算每多活一個健康人年需花費多少錢,以不斷提升各個疾病診療之價值。舉幾個我們的研究團隊實際評估的例子:

(1) 無意識之長期呼吸器依賴病人,台灣的法律原先規定是不可拔管。我們的研究團隊推估,病人每健康人年至少需花費三百萬元,其中家屬自付病人翻身、成人尿布等費用約佔三分之一;此數據間接促成修法,使「兩位專科醫師認定為末期加上一位家屬書面同意即可拔管」。這類病人之健保花費每年點數由2014年約169億,到2019年降為122億,每年省下的數十億元可用於其他疾病之診療。

(2) 針對洗腎之兩種方式,血液透析與腹膜透析成本效果之比較,我們發現同樣條件的病人,使用血液透析比腹膜透析每健康人年約貴9萬元,終身花費約多花一百萬元,以此數據提供給決策單位參考。

(3) 機車騎士因交通事故造成頭部外傷,未戴安全帽者終身會多損失五個健康人年;而戴全罩式安全帽可降低頭傷風險至不戴者之三分之一以下,半罩者只能降至約73%。強制戴安全帽的法規因此得以更順利推動。

(4) 心肌梗塞病人如及早進行心導管手術打通栓塞之血管,每個人平均終身約只多花24萬即可多活1.4年;其中50-59歲病人是淨賺健康外加節省健保資源。

(5) 我們也評估本國四癌篩檢成效,發現早期診治子宮頸癌、大腸癌及乳癌可賺到患者之平均餘命及生活品質,同時節省健保資源。舉乳癌篩檢為例:當每年篩檢人數超過50萬時,約可診出3000個案,每位終身多活2年、多工作7.8個月,可多賺到約達7億的薪資。

全面推廣預防和進行健康科技評估,這兩項工作目前分別由國民健康署和食品藥物管理署負責;它們其實是需要與健保署的工作整合的。衛福部可委託學術單位做研究,評估的結果供健保署參考,讓貴的、價值低的健康科技,在資訊透明的情況下,健保不予給付仍能杜絕悠悠之口或不平之鳴。而國民健康署全力推廣預防,建立全民健康的生活方式、早期發現疾病且予以診療,可節省健保資源並為病人賺得健康餘命,亦應獲得應有的重視。

今年六月英國科技委員會(Council of Science & Technology)針對英國全民健保永續經營曾對首相公開建議:應透過真實世界的資料計量出證據,說服全民和各社群全面推廣有效之預防;進而善用資訊科技整合預防、診療、照顧,找出低成本高效果健康路徑。此高見與我們的主張相同。台灣如能推動,相信健保較能永續經營,是為國人之福。

(王榮德為成大公衛所名譽講座教授、王富美為成大經濟系教授、劉立凡為成大老年所教授、楊思雋為成大醫院內科助理教授、賴吾為為成大醫院外科教授、黃景祥為中研院統計所特聘研究員)




本文於2021年12月26日自由時報A15版「自由共和國」專欄刊出。

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本專欄與路加傳道會網站合作。


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