喂食管的两难

【作者:John T. Dunlop医师】健康人生 2014.05.04

在重症病患照护上，其一棘手难题就是要不要插喂食管。我们不能期待这困难的问题有个简单答案，此议题在悔改得救的基督徒中间也未达成共识，而且除了群体内意见相异，基督徒个人也可能对概括的「用，不用」立场感到难以抉择。

若病患处于恢复过程，例如在食道手术之后暂时无法以口进食，多数医师会建议使用喂食管。相同地，若病患因无法治疗的末期癌症导致食道阻塞而无法进食，几乎没有医师会建议用喂食管。这两种情况让人思考：抉择界线在哪里？

为了让喂食管相关的判断更加明确，下面提出几个问题以供思考：

喂食管的好处和负担？

面临医疗抉择时，经常必须比较医疗介入所带来的好处或负担。喂食管的特别之处在于，它带来的好处可能远超过负担。

喂食管的好处：

喂食管可以延长在其余方面健康者的寿命长达十多年。由于食物和水对维系生命不可或缺，因此，对于临终病患应该以人工补给多少营养和水份，在医学文献上有很大的争论。饥饿和脱水似乎对部份病患相当痛苦，而补给食物和水份能使之舒缓，然而并非全部如此（例如昏迷的病患）。

食物和水份有明确的象徵角色；它们代表了照顾。我们若能供应所爱之人的需求就会感到安慰，停止给予食物和水份是令人痛苦的决定；然而，对或错的标准并不在于「我们的感觉」或喂食管「代表的」价值。我们不太对人工呼吸器有相同的挣扎，然而空气却比食物和水有更立即的价值。

喂食管有另一个悖论的「好处」。用手喂能吞咽但无法主动进食的病患，有时候很困难又费时，相较之下喂食管是简便的。也许喂食管是简单的解决之道，但这时不应采取。因为这可能断绝了病患的触摸和关怀，让他们只在用餐的时候才能得到照料，我们不该为图喂食管的便利就剥夺这些需要。

喂食管的负担：

喂食管的负担包括插入时产生的不适感和管灌食物常见的腹泻。对无法获得足够护理的衰弱病患，腹泻可能增加皮肤受损及褥疮的发生率，也可能引发插入部位感染或皮肤发炎。若由鼻腔插入喂食管，极可能造成异物吸入，因胃的食物逆流，被吸入肺部。若直接由腹部插入喂食管至胃部可能减少此类危险，却仍可能发生。

论及负担，我们必须了解，许多未使用喂食管的病患很快就进入昏迷状态，因此也没有生理不适、饥饿或口渴的感觉。喂食管则可能维持病患的意识能力，因而延长了疾病或死亡的痛苦，这比饥饿或脱水还要难受。润湿嘴唇、在舌下给予适量止痛剂，例如吗啡，就可以舒缓饥饿和脱水的不适。当身体在生命终点开始停工，心脏自然会逐渐虚弱，此时若以喂食管给予病患大量液体，可能造成肺积水引发郁血性心衰竭和呼吸困难。

好处与负担的平衡点会因不同的病患而改变，必须依据各别状况来考量。

使用喂食管的目的是什么？

其目的是否和治疗一样，是为了让病患复原至正常状态？

是为了延迟死亡吗？

是为了延长生命吗？

当吞咽障碍的病因可以逆转（reversible），例如手术或中风后预期病人可逐渐复原，则喂食管就是治疗的方式。有时吞咽障碍乃源于病患的虚弱，只要补充足够的营养就能增加病患体力。然而，有时候喂食管无法真正达到治疗目标，反而只沦为延长生命或延迟死亡的介入行为。

这种状况下，最好在插喂食管的时候就设下时限，举例来说，一位九十七岁的老奶奶因中风而虚弱得无法吞咽，若不使用喂食管，她只会越渐衰弱。老奶奶常说她不想「身上插着管子死去」；然而，最恰当的治疗是插入喂食管，期望老奶奶的体力能够在三个月内复原，并且恢复吞咽能力。若在三个月内仍无法复原，我们就尊重她的心愿，停用喂食管。

若罹患逐渐恶化之绝症的病患使用喂食管，可能只会延迟死亡，延长或增加痛苦。关键字是「逐渐恶化之绝症」，可包含癌症和肾、心、肺衰竭，高龄和失智（dementia），但不包括病情稳定的脑伤或中风的瘫痪病患。一般而言，在逐渐恶化之绝症的情况下，通常不应使用喂食管。病患的根本死因乃其罹患的绝症，而不是饥饿或脱水。

若非逐渐恶化之绝症，喂食管则可以用来延长生命，因为没有其它威胁病患生命的因素，停用喂食管就等同杀死病患。这是大部分产生争议的情况。

若病患能自行表达意见，或在过去曾对此明示意愿，就应予以尊重。然而，是否使用喂食管的立场经常下得太过绝对，比起断言用与不用，较有智慧的方式是讨论他们可能会想用，和不想使用喂食管的情况。

如果不明了病患的意愿，在前述情况下，决定权则落在医疗代理人或可以做决定的人身上。我们没有人会自愿成为重度残障患者，也不会希望我们所爱的人变得如此，但是身为基督徒，我们不认为重度残障患者的生命是没有意义的。爱他们、动善工的上帝按着自己的形象造他们，而我们对病患付出的爱，也许就能够向这个世界表明天父的爱。

困难在于，当病患的精神失能，没有留下明确意愿，又必须倚赖喂食管维持生命的时候，基督徒就面临抉择：是应该强调生命的价值，并尽量延续生命以避开死亡之敌；或应该坚信福音面对死亡，并相信基督的受死与复活已经战胜了死亡。

生命最终不是关乎我们的安舒或意愿，而是关乎上帝和他的荣耀。医师、病患与家属在考虑喂食管的时候，必须定睛于上帝和他的荣耀，而非我们自己和我们的安舒。

喂食管是「一般」或「特殊」的照护？

这是许多人心中的大疑问，而答案能总归于一句「耶稣会怎么做？」。我们若视喂食管为一般照护，就符合马太福音二十五章35-40节当中，耶稣命令信徒给饿的人吃、给渴的人喝，即使他们是「这兄弟中一个最小的」。我们当然应该给予饥渴的人食物和营养，但问题是，「我们应该插喂食管给予吗？」

也许用「相称或不相称 （proportionate versus disproportionate）的照护」1，比用「一般」和「特殊」作为界线来得更好。这个概念是教宗若望・保禄二世在1995年的《生命的福音》通谕中所提出，让选项从概括的「用，不用」转至「可能」的范围。换句话说，这个概念让决定可以依情况而不同，让基督徒可以顺服神的律，也就是「赐生命圣灵的律」（罗8:2）。身为信徒，我们并非有自由去做任何事情，而是从阻碍我们去做正确选择的势力之下得自由。

是否使用喂食管是一个严肃的决定，在很多情况下，这是关乎生死的决择。圣经没有明确规范，不代表我们不需为自己的决定负责。我们必须谨慎、虔诚地做出决定，要寻求所爱之人与属灵领袖的意见，更重要的是，我们必须为着上帝的荣耀去寻求他圣灵的引导。最后，我们得承认每个案例有其独特情况，因为上帝可能会有不同的引导，因此我们对别人的抉择不要太快评论。


1译者注：相称（proportionate）指从病人或代理人的观点而言，当时病情与病人身心状况整体评估，插喂食管提供合理的治疗机会（reasonable hope for benefit），而且不会造成病人过度的负担。不相称（disproportionate）则指从全人照护来看，插喂食管未提供合理的治疗机会，或是带给病人身心过度负担，或是其风险超过医疗益处。

本专栏与路加传道会网站合作。